Cotas Titular
Cotas Dep.
Total de Cotas
Valor da Cota Estimada(R$)
Valor da Taxa de Inscrição(R$)
Matrícula AMAFRERJ
Forma de Cobrança
Em caso de possuir outro plano de saúde, anexar cópia do contrato e comprovante dos 3 últimos pagamentos
Nome do Plano
Nº Contrato
Data Ingresso no Plano
Carências
Anexar:
Anexe arquivos PDF ou imagem
Declaro que, ao preencher a Proposta de Filiação do Serviço de Assistência Médico-Hospitalar, recebi o Regulamento e o Guia de Leitura Contratual, que foram integralmente lidos, entendidos e aceitos por mim, sem qualquer restrição aos seus conteúdos, entendido também, que a carência será coberta apenas nos procedimentos comuns ao nosso Serviço e à do Plano anterior.
Local e Data
Assinatura do Titular ou Responsável
As partes elegem o foro do Município do Rio de Janeiro para dirimir qualquer dúvida ou pendência judicial, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
Declaração de Saúde
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
I – Formulário de Declaração de Saúde – O presente formulário tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DPL), ou seja, aquelas que o usuário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998.
É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o usuário saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento da adesão ao Plano. Nesse caso, o usuário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada.
No preenchimento desta declaração, o usuário tem a opção de se orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora, ou por um de sua confiança, mas, neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) – Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, a AMAFERJ oferecerá ao usuário a CPT que é a cobertura assistencial que admite, por um período ininterrupto de 24 meses, a partir da data de adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo usuário ou seu representante legal.
NÃO há alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporária pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o usuário tenha direito integral à cobertura contratada, para doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.
QUESTIONÁRIO
Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas.
Questionário a ser preenchido pelo NOVO USUÁRIO
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Questionário a ser preenchido pelo NOVO USUÁRIO
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Titular
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Dep 1
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Dep 2
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Dep 3
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Dep 4
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1. Doença infecciosa ou parasitária (tuberculose, hepatite, AIDS, HIV, meningite, hanseníase, etc)?
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2. Neoplasias malignas (câncer) ou benignas? Especifique
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3. Doenças do sangue (anemia, hemofilia, linfomas, etc)? Especifique
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4. Doenças endócrinas ou metabólicas (diabetes, tireoide, obesidade, etc)? Especifique
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5. Transtornos psiquiátricos ou mentais (psicose, esquizofrenia, depressão, etc)?
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6. Dependência química (álcool, fumo, drogas)? Especifique
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7. Doenças neurológicas (Parkinson, Alzheimer, epilepsia, etc)? Especifique
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8. Doenças dos olhos (miopia, catarata, glaucoma, etc)? Especifique
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9. Doenças do ouvido, nariz ou garganta (labirintite, perda de audição, etc)? Especifique
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10. Doenças do aparelho circulatório (trombose, AVC, hipertensão, etc)? Especifique
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11. Doenças pulmonares (asma, bronquite, tuberculose, etc)? Especifique
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12. Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, cirrose, refluxo, etc)? Especifique
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13. Doenças da pele (psoríase, dermatites, alergias, etc)? Especifique
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14. Doenças osteomusculares (artrose, hérnia, reumatismo, etc)?Especifique
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Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim e aos novos usuários, foram espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão da adesão a AMAFRERJ, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos políticos com cirurgia, uso de leito de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade, ligados às doenças ou lesões preexistentes. Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à AMAFRERJ as informações necessárias sobre meu estado de saúde e de meu(s) dependente(s), resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando-a, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.
Tenho ciência que após a avaliação da Declaração de Saúde, a AMAFRERJ poderá convocar a mim e/ou meus dependentes para a realização de qualquer exame ou perícia médica.
DECLARO QUE FUI ORIENTADO POR MÉDICO
DECLARAÇÃO DO MÉDICO
Anexe a assinatura do médico abaixo:
DECLARO QUE RECEBI UMA VIA DA RESPECTIVA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Local:
Data:
Assinatura do Titular
