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É o evento exclusivo e externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do usuário.
A AMAFRERJ oferece cobertura para acompanhante independentemente da faixa etária.
É aquele que, além do leito do paciente, dá direito a banheiro privativo, ar-condicionado, acomodação para o acompanhante e telefone para chamadas locais.
É um período de tempo pré-determinado, durante o qual o usuário não pode usar integralmente os serviços oferecidos pela AMAFRERJ. Após a sua inscrição o usuário precisa esperar o período de carência terminar para ter direito a determinadas coberturas.
É o serviço de assistência à saúde, oferecido pela AMAFRERJ a seus usuários, junto aos estabelecimentos e profissionais credenciados ao Serviço, ou o ressarcimento das despesas na forma prevista pelo Regulamento da AMAFRERJ.
É o documento formal e legal anexo e parte integrante da Proposta de Filiação, que tem como principal objetivo, quando for o caso, relacionar todas as doenças de conhecimento prévio do proponente à assinatura da Proposta, em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes e beneficiários.
Trata-se do preenchimento, pelo titular ou responsável, da Declaração de Saúde, sua e de seus dependentes.
Ambas são situações que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A diferença é que a urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações gestacionais e a emergência é conseqüência das demais situações clínicas ou cirúrgicas.
Ambas são peças ou aparelhos. A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou acidente (por exemplo: marcapasso, válvula cardíaca, etc). Já, a órtese, auxilia o desempenho de um órgão do corpo (por exemplo: óculos, colete, etc).
É quando o usuário arca com parte do custo do procedimento, nos casos citados no Regulamento da AMAFRERJ. Tais despesas serão cobradas do usuário pela tesouraria após serem faturadas pela AMAFRERJ.
É o ressarcimento, ao titular ou responsável, das despesas médico-hospitalares efetuadas por ele ou seus dependentes e beneficiários, de acordo com o estabelecido no Regulamento da AMAFRERJ e baseado nas tabelas praticadas para a sua rede credenciada.
Terminologia utilizada ao se fazer referência ao titular ou responsável ou a seus dependentes, indistintamente.
Na Rede Credenciada - Para consultas médicas basta que o usuário se dirija ao médico credenciado, em dados e horário marcado. Se houver necessidade da realização de exames complementares ou procedimentos ambulatoriais, o médico fará o pedido diretamente no recebimento, que deverá estar datado, assinado e carimbado. Se uma solicitação médica estiver enquadrada em um dos itens abaixo, o usuário deverá encaminhar essa solicitação médica via e-mail (atendimento.amafrerj@afrerj.org.br ou comparecer na AMAFRERJ para obter uma solicitação devida. Em caso de dúvida, entre em contato com o Setor de Atendimento para obter orientações.
Se não estiver enquadrado em nenhum dos itens abaixo, o usuário poderá realizar seus exames em qualquer um de nossos estabelecimentos credenciados especializados, devendo somente consultar e datar no pedido médico original na data do exame referido.
Da mesma forma que o atendimento na rede credenciada. Não esquecer que quando se utiliza um serviço não credenciado para a realização de qualquer exame, que necessite de autorização ou não, é imprescindível que o usuário tire uma cópia do pedido para poder obter o reembolso a posteriore. Não basta a discriminação na cobrança. Vide esclarecimentos adicionais no Regulamento.
O usuário deverá dirigir-se à AMAFRERJ, no Setor de Atendimento, trazendo sua carteira de filiação, juntamente com o pedido médico original, ou, enviar o referido pedido médico via e-mail (atendimento.amafrerj@afrerj.org.br) com as seguintes informações: identificação do usuário (nome completo e nº de matrícula), identificação do médico solicitante (nome, CRM, carimbo, assinatura e especialidade), dados e data da solicitação. O pedido será analisado pela Assessoria Médica da AMAFRERJ e em seguida será emitida a Guia de Autorização.
No local credenciado apto a realizar o exame ou o procedimento solicitado. Deverá ser entregue com o pedido médico original, não sendo aceitos cópia ou fax.
Estes casos necessitam de autorização prévia com emissão de Guia de Autorização da AMAFRERJ. Apenas nos casos de internação de urgência ou emergência, a autorização poderá ser requerida junto a AMAFRERJ no primeiro dia útil subseqüente à internação.
Sim. É necessária a apresentação da carteira de filiação (tarja azul) e um documento de identificação pessoal e, no caso da carteira de filiação com tarja verde, além do documento de identificação pessoal deverá ser apresentado o comprovante de pagamento. Só estão dispensados da apresentação do documento de identificação pessoal os menores de dezoito anos de idade.
A AMAFRERJ coloca à disposição de seus usuários uma central de atendimento 24 horas, totalmente informatizada e monitorada por médicos. Ao ligar para esta central, deve-se ter em mãos o nome todo do usuário e o número de sua matrícula na AMAFRERJ. Se o caso assim o exigir, podem ser acionados serviços de resgate, como por exemplo, UTI móvel. Mas, lembre-se: só utilize esta central em caso real de urgência ou emergência.
Em que casos posso solicitar da AMAFRERJ o reembolso das despesas efetuadas?
A AMAFRERJ prevê a cobertura por reembolso dos mesmos serviços que são oferecidos pela rede credenciada.
No reembolso de consultas é necessário o recibo com todos os dados do profissional ou instituição que efetuou o atendimento (nome, carimbo, nº do Conselho Regional, CPF ou CNPJ, endereço, telefone, especialidade e data dos procedimentos).
Nas demais solicitações, além do recibo, será necessária a autorização prévia, conforme consta no Regulamento.
O pedido de Reembolso será processado pela Assessória Médica da AMAFRERJ e o valor máximo a ser pago é o que consta na Tabela praticada pela AMAFRERJ. O valor do reembolso é o mesmo pago aos credenciados, para os procedimentos. O pagamento será efetuado no dia 25 para as solicitações que derem entrada do dia 1º ao dia 15 de cada mês, e no dia 10 para as que derem entrada entre os dias 16 e 31 de cada mês, mediante crédito em conta corrente bancária do titular ou através de cheque nominal cruzado que deverá ser retirado na Tesouraria da AFRERJ. O reembolso será solicitado pelo titular ou responsável através de nota fiscal ou recibo quitados em nome do paciente, especificando o serviço prestado e todos os dados do médico ou instituição que efetuou o atendimento (nome, carimbo, CRM, CPF ou CNPJ, endereço, telefone, especialidade e data dos procedimentos).
No caso de solicitação de reembolso de exames, tirar cópia do pedido médico antes da realização para anexar a solicitação de reembolso à AMAFRERJ.
Sim. A AMAFRERJ tem convênio com as outras entidades estaduais do Fisco, para os atendimentos de urgência ou emergência, através do Convênio de Reciprocidade Fisco Nacional. Clique aqui e consulte as entidades conveniadas. Para o atendimento basta apresentar a carteira da AMAFRERJ.
Caso o usuário ou seu dependente seja transferido, por um prazo determinado, superior a 360 (trezentos e sessenta) dias ou se a transferência for definitiva, o usuário solicitará a AMAFRERJ um ofício dirigido à entidade do Estado para o qual está se transferindo, autorizando a emissão de carteira de identificação e fornecimento do indicador dos serviços médicos credenciados na localidade.
Nos estados em que a AMAFRERJ não possuir convênio, será utilizado o sistema de reembolso.
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